Een beeld zegt meer dan duizend woorden, augustus 2004

Een beeld zegt meer dan duizend woorden

Overgenomen met toestemming van de redactie van Medisch Contact
copy right: Medisch Contact

Publicatie: Medisch Contact Jaargang 59 Nr. 35 - 27 augustus 2004
Auteur: J.P.J. van Schaik T.H.J. ten Cate Y. van der Graaf
Pagina: 1346-1348

Radiologie verdient prominentere plaats in de opleiding

Van oudsher is de inbreng van radiologie in het medisch curriculum beperkt. Door de enorme vak-inhoudelijke ontwikkelingen kan de radiologie echter goed dienen als visueel leermiddel in het probleemgestuurd onderwijs.

Probleemgestuurd, kleinschalig, geïntegreerd, en studentgeoriënteerd onderwijs is nu gemeengoed. Er heeft een verticale integratie plaatsgevonden, waarbij het klinisch onderwijs is verplaatst naar vroegere fasen van het curriculum en wordt behandeld in directe samenhang met de basisvakken. Ook praktisch klinisch onderwijs vindt eerder plaats dan vroeger. Veelal beginnen de co-assistentschappen al in het vierde en soms zelfs in het derde studiejaar.
Door deze verticale integratie hebben de klinische vakgebieden een prominentere plaats in het onderwijsprogramma gekregen. Vrijwel overal bepaalt het klinische probleem, het probleem van de patiënt, de vormgeving van het onderwijs. Hiermee is echter de positie van een aantal specialismen, zoals radiologie, pathologie en anesthesiologie, minder duidelijk geworden. Deze vakgebieden zijn immers niet de dragers van primaire patiëntenproblemen zoals die in het onderwijs aan de orde komen. Ook vallen ze niet onder de groep van de ‘basisvakken’ die steeds meer worden behandeld in de context van het klinische probleem.
In het Raamplan Artsopleiding 2001, dat de niveaus van kennis en vaardigheden van de basisarts definieert,1 wordt de bijdrage van de bovengenoemde vakken slechts globaal aangeduid. Dit laat veel ruimte aan de faculteiten en lokale onderwijsontwikkelaars.

Zinvol
Pas afgestudeerde artsen werken in allerlei situaties waarin ze gebruikmaken van radiologische diagnostiek. Vooral het gebrekkige kennisniveau op het gebied van acute radiologie wordt door velen als hinderlijk ervaren. Daarbij komt dat met de voortschrijdende digitalisering en introductie van elektronische patiëntendossiers de radiologische onderzoeken voor de clinicus, en op iets langere termijn ook voor de huisarts, gemakkelijk ter beschikking zullen staan. Overleg met de radioloog is niet altijd direct mogelijk.
Het lijkt dus zinvol dat de basisarts adequate kennis bezit ten aanzien van de diverse radiologische onderzoeksmodaliteiten, zowel wat betreft de technieken als de basale interpretatie van de verkregen beelden. Verder is het van belang aandacht te besteden aan de waarde van radiologisch onderzoek als diagnostische test, alsmede aan contra-indicaties, risico’s van gebruik van röntgenstraling en contrastmiddelen, en het belang van adequate klinische informatie en intercollegiale consultatie tussen behandelend arts en radioloog.

Didactisch instrument
De radiologie kan dienen als visueel leermiddel. Beelden kunnen in hoge mate bijdragen aan een beter begrip van ziekten. Met name door de dwarsdoorsnedemodaliteiten CT, MR en echografie heeft de radiologie ongekende mogelijkheden gekregen om de inwendige structuur van het menselijk lichaam in gezondheid en ziekte op niet-invasieve wijze in beeld te brengen.2 Hierdoor ontstaat een beter inzicht in allerlei aspecten van ziekten, zowel in klinisch opzicht als met betrekking tot de basisvakken.
Aan de klinische kant leidt correlatie van röntgenfoto’s met klinisch beeld en fysische diagnostiek tot een beter geïntegreerd begrip van het ziektebeeld. Als bij een patiënt met nierinsufficiëntie, malaise en kortademigheid op een thoraxfoto een grote hoeveelheid pleuravocht wordt aangetoond, verduidelijkt dit niet alleen het klinisch beeld, maar ook de percussie- en auscultatiebevindingen.
Radiologisch onderzoek kan ook het beloop van ziekten verhelderen. Wanneer bij een patiënt met abdominale lokalisaties van een lymfoom tijdens chemotherapie met CT wordt aangetoond dat het tumorproces in omvang afneemt, verduidelijkt dit niet alleen het klinisch beeld, maar ook de fysisch-diagnostische bevindingen en het effect van de therapie.
Met betrekking tot de basisvakken, vooral anatomie en pathologie, leidt interpretatie van radiologische beelden tot een betere integratie van kennis. Veel studenten zullen later voornamelijk door middel van radiologische beelden in aanraking komen met de inwendige anatomie van hun patiënten. Het heeft daarom ook een praktisch belang kennis te hebben van de radiologische anatomie.
Door haar visuele karakter kan de radiologie dus fungeren als een krachtig didactisch instrument om vele facetten van ziekten beter te doen begrijpen en te integreren. Het spreekwoord ‘Een beeld zegt meer dan duizend woorden’ gaat hier in hoge mate op.
  
Uitdaging
Docenten gebruiken vaak röntgenfoto’s ter illustratie van bepaalde ziektebeelden. Echter, een van de uitgangspunten van probleemgestuurd onderwijs is dat kennis beter beklijft als de student eerst een kennislacune constateert en hij deze lacune vervolgens actief invult door studie of opzoeken, al of niet in samenwerking met anderen.
Dit geldt ook voor radiologische kennis. Als een radiologisch onderzoek niet wordt gepresenteerd als illustratie maar als een probleem dat moet worden opgelost, daagt dit de student uit om actief met de leerstof aan de gang te gaan.
Het presenteren van radiologische onderzoeken als casus pro diagnosi conformeert zich ook beter aan een ander uitgangspunt van het probleemgestuurd onderwijs, namelijk dat kennis het best kan worden opgedaan in een setting die de klinische context zoveel mogelijk benadert. Een radiologisch onderzoek is primair een op te lossen probleem, en geen illustratie van een ziekte-geschiedenis.
Hoewel het uiteraard in eerste instantie de taak is van de radioloog om een radiologisch onderzoek te interpreteren en zijn bevindingen aan de behandelend arts door te geven, verkeert ook de behandelend arts regelmatig in de omstandigheid dat hij zelf tot op zekere hoogte röntgenfoto’s moet kunnen interpreteren. Bij complexere ziektebeelden buigen radioloog en clinicus zich vaak samen over het radiologisch onderzoek om, ieder vanuit de eigen expertise, tot een optimale interpretatie van de verkregen beelden te komen.

Diagnostische test
Radiologisch onderzoek wordt in de praktijk veelal gebruikt als diagnostische test. De student moet in staat zijn de waarde van radiologisch onderzoek af te wegen tegen andere vormen van dia-gnostiek, en moet kennis hebben van de juiste indicatiestelling.
In de artsopleiding is daar over het algemeen onvoldoende aandacht voor. Steeds meer realiseert men zich dat het bij een diagnostische test, en zeker ook bij een radiologisch onderzoek, eigenlijk alleen maar gaat om de toegevoegde waarde. De kans op een bepaalde afwijking moet óf belangrijk toenemen óf belangrijk afnemen. Als dat a priori al niet kan, bijvoorbeeld omdat de prevalentie van de ziekte laag is, moet van de test worden afgezien.
Ook het begrip ‘gouden standaard’ verdient herdefinitie. Nieuwe radiologische technieken zijn veelal beter dan de oude, en dan komt men er niet uit door de nieuwe techniek te vergelijken met de oude techniek als gouden standaard. Radiologisch onderzoek zal vaker worden geëvalueerd door na te gaan of het beleid bij de patiënt verandert door de uitkomst van het onderzoek (evidence-based radiology). Het onderwijs over deze onderwerpen zal in nauwe samenwerking met clinici en klinisch epidemiologen moeten worden vormgegeven.
  
Opgaande lijn
Radiologie dient in principe in alle stadia van de artsopleiding aan de orde te komen. In het probleemgestuurd onderwijs ligt de nadruk immers op geïntegreerde behandeling van alle facetten van ziekten. Dit betekent een risico op versnippering over vele onderwijsblokken. De onderwijsontwikkelaars moeten dan ook niet alleen aandacht hebben voor optimale integratie per blok, maar ook voor het aanbrengen van een opgaande lijn over de blokken heen, waarin een geleidelijke kennisopbouw van radiologische onderzoeksmethoden en technieken wordt bewerkstelligd. Met een zekere consistentie in de wijze van presentatie en de mate van diepgang. Overigens bestaat er een brede variatie aan vormen van probleemgestuurd onderwijs; de implementatie van de radiologie zal daarin eveneens kunnen variëren.
  
Fasen
In de eerste jaren van de opleiding, de preklinische fase zal de nadruk meer liggen op radiologische onderzoeksmethoden en integratie met basisvakken. Er zijn meerdere onderwijsvormen bruikbaar: zelfstudieopdrachten, werkgroepen, en practica. Practica hebben het voordeel dat kan worden gezorgd voor anatomische modellen zoals skelet en torso, hetgeen een beter ruimtelijk begrip geeft van zowel de anatomie als de radiologische anatomie. Wanneer röntgenfoto’s groepsgewijs worden besproken, is een goede infrastructuur met projectiefaciliteiten (pc en beamer) van belang. Voor onderwijs in kleine groepjes kunnen wandplaten bruikbaar zijn.
In de klinische fase  ligt de nadruk meer op integratie met de kliniek. Hier kan, naast contactonderwijs, ook worden gewerkt met zelfstudie door middel van digitale teaching files op cd-rom, intranet en internet. Het uitsluitend beschikbaar stellen van elektronische teaching files met bijbehorende tentaminering is vanuit onderwijskundig oogpunt minder gewenst. Tijdens de co-schappen zijn de studenten frequent aanwezig bij klinische röntgenbesprekingen. Deze zijn weliswaar niet specifiek op de co-assistenten gericht, maar kunnen heel leerzaam zijn, mits de studenten een redelijke basiskennis hebben.
Uiteraard moeten er ook mogelijkheden zijn voor keuzeonderwijs, bijvoorbeeld in de vorm van keuzeblokken of keuzeco-schappen (2 tot 6 weken). Verder kunnen er researchstages worden aangeboden (4 tot 18 weken).

Schakeljaar
Een interessante nieuwe ontwikkeling is het ‘schakeljaar’, zoals beschreven in het rapport ‘De Arts van Straks’.3 Hierbij wordt ervan uitgegaan dat de student zijn basisvorming tot arts heeft afgerond in de eerste vijf studiejaren. In jaar zes worden dan zogenoemde semi-artsstages aangeboden waarbij de student gedurende langere perioden functioneert op een hoger zelfstandigheids- en verantwoordelijkheidsniveau dan tijdens de reguliere co-schappen.
Voor de radiologie kan dit betekenen dat de semi-arts gedurende enkele maanden als ‘jongste assistent’ intensieve ervaring opdoet in een of twee deelgebieden van de radiologie, al of niet als voorbereiding op een bepaalde specialistische vervolgopleiding.

Consensus
De ingrijpende vernieuwingen in het medisch onderwijs en de evenzeer ingrijpende vakinhoudelijke ontwikkelingen binnen de radiologie hebben ertoe geleid de positie van de radiologie in het medisch onderwijs te heroverwegen. Ook internationaal wordt aan dit thema aandacht besteed.4 5
De in dit artikel geformuleerde visie op de plaats van de radiologie binnen het hedendaags probleemgestuurd medisch onderwijs werd mede ontwikkeld op grond van discussies binnen de Werkgroep Medisch Curriculum van de Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR). Doel is om op landelijk niveau tot een zekere consensus te komen tussen de opleiders radiologie, de bij de onderwijsontwikkeling betrokken clinici, en de onderwijsinstituten van de medische faculteiten.
Uiteraard is de wijze van implementatie afhankelijk van lokale omstandigheden. Optimale implementatie vereist een grondige kennis van de onderwijskundige achtergronden van probleemgestuurd onderwijs, alsook goede kennis van en een visie op de didactische mogelijkheden van de radiologie voor de aanstaand arts. Samenwerking tussen opleiders radiologie en onderwijskundigen is dan ook zeer aan te bevelen, en kan leiden tot een optimale combinatie van vakinhoudelijke en onderwijskundige doelstellingen. n
  
dr. J.P.J. van Schaik,
radioloog, opleider, voorzitter werkgroep Medisch Curri-culum NVvR
prof. dr. Th.J. ten Cate,
hoogleraar medische onderwijskunde, directeur onderwijs-instituut
prof. dr. Y. van der Graaf,
hoogleraar klinische epidemiologie van de beeldvormende diagnostiek
UMC Utrecht

Correspondentieadres: Dr. J.P.J. van Schaik, e-mail: J.P.J.vanSchaik@azu.nl

Dr. Van Schaik schreef mede namens de overige leden van de werkgroep Medisch Curriculum van de NVvR: prof. dr. F. Barkhof, VUMC, Amsterdam; prof. dr. J.G. Blickman, Radboud MC, Nijmegen; dr. C.F. van Dijke, Erasmus MC, Rotterdam; dr. L.M. Kingma, MC Haaglanden, Den Haag; dr. M. Maas, AMC, Amsterdam; dr. S.G.F. Robben, AZM, Maastricht; prof. dr. A. de Roos, LUMC, Leiden; mw. dr. T.P. Willems, AZG, Groningen.

SAMENVATTING

 De medische faculteiten gaan steeds meer over tot het implementeren van probleemgestuurd onderwijs. Hierdoor is de manier waarop klinische en preklinische vakgebieden in de curricula participeren aanzienlijk veranderd.
 Door de enorme technologische ontwikkelingen is de radiologie centraler in het klinisch diagnostisch proces komen te staan. Een zeker niveau van radiologische kennis en vaardigheden is hierdoor voor de basisarts essentieel geworden.
 Bovendien kan de radiologie met name door de dwarsdoorsneemodaliteiten CT, MR, en echografie in het medisch onderwijs fungeren als een krachtig visueel leermiddel, waardoor allerlei facetten van ziekten beter kunnen worden begrepen.

Referenties
1. Metz JCM (eindred). Raamplan 2001 Artsopleiding: bijgestelde eindtermen van de artsopleiding. Nijmegen, 2001.  2. Fuchs VR, Sox HC Jr. Physicians’ views of the relative importance of thirty medical innovations. Health Affairs. 2001; 20 (5):30-42.  3. Meyboom-de Jong B (eindred). Rapport De Arts van Straks: een nieuw medisch opleidingscontinuüm. Utrecht, 2002.  4. Gunderman RB, Siddiqui AR, Heitkamp DE, Kipfer HD.  The vital role of radiology in the medical school curriculum. Am J Roentgenol. 2003; 180 (5): 1239-42.  5. Subramaniam RM, Kim C, Scally P, Tress B. Medical student radiology training: what are the objectives for contemporary medical practice? Acad Radiol 2003; 10: 295-300.