Renal function and atherosclerotic renovascular disease, Liesbeth Bax
In de laatste 20 jaar is er aanzienlijke vooruitgang geboekt in de preventie en behandeling van cardiovasculaire ziekte op basis van atherosclerose. Deze vooruitgang kan in belangrijke mate worden toegeschreven aan de verbeterde screening op risicofactoren en een toegenomen kennis van de pathologie van atherosclerose. Daarmee kunnen patiënten in een vroeger stadium en op een adequate manier worden behandeld. In dit proefschrift wordt eerst de centrale rol van de nierfunctie in deze cardiovasculaire problematiek onderzocht. Vervolgens worden beeldvormende technieken van de nierarterie bestudeerd, enerzijds met MRI en anderzijds met angiografie. Tot slot wordt de STAR studie beschreven naar de behandeling van patiënten met een nierfunctiestoornis en een nierarteriestenose (NAS) op basis van atherosclerose.
Nierfunctie, de “Assepoester” van het cardiovasculaire risico profiel
Er is reeds veel onderzoek gedaan naar de invloed van nierfunctie op cardiovasculaire ziekte en sterfte, zowel in de algemene bevolking als in subgroepen van patiënten met hypertensie of hartfalen. In het SMART onderzoek (Second Manifestations of ARTerial disease) worden patiënten ingesloten met een risicofactor voor, of een uiting van cardiovasculaire ziekte die verwezen zijn naar het Universitair Medisch Centrum Utrecht. De deelnemers ondergaan een vasculaire screening die bestaat uit laboratoriumonderzoeken, verschillende beeldvormende onderzoeken en het invullen van een vragenlijst. Een van de doelstellingen van SMART is het onderzoeken van voorspellers voor (nieuwe) cardiovasculaire ziekte. Voor de studies beschreven in dit deel van het proefschrift werden patiënten geselecteerd met een uiting van vaatziekte. Wij tonen aan dat er een nauwe relatie bestaat tussen atherosclerose en nierfunctie. Allereerst zien wij dat een ernstigere mate van atherosclerose de natuurlijke afname van nierfunctie en nierlengte met de leeftijd sterker doet afnemen. Voorts hebben patiënten die al een uiting hebben van vaatziekte een aanzienlijke kans op nieuwe of recidiverende symptomen van atherosclerose. De klassieke risicofactoren spelen daarbij een rol, maar ook een matig tot ernstig gestoorde nierfunctie blijkt een onafhankelijke voorspeller te zijn. In de literatuur wordt de nierfunctie ook de “Assepoester” van het cardiovasculaire risicoprofiel genoemd. Het is ongemerkt altijd al in ons midden is geweest en nu plotseling ontpopt het zich als een belangrijke factor. Het is nog onduidelijk of het een causale relatie betreft.
Beeldvorming en interventie in de nierslagader
Atherosclerotische NAS gaat veelal gepaard met hypertensie en een gestoorde nierfunctie. Over de behandeling en diagnose van NAS is veel onderzoek gedaan en wordt nog veel gediscussieerd. De ontwikkeling van nieuwe, voor de patiënt niet belastende (non-invasieve) technieken biedt mogelijk een middel om een subgroep van patiënten te identificeren die baat zullen hebben bij een specifieke behandeling.
Nierfunctiestoornis bij NAS is multifactorieel en complex. Het hebben van twee nieren en één nierfunctie draagt bij aan die complexiteit. Middels MRI is het mogelijk zowel anatomische als functionele informatie te krijgen, op een non-invasieve manier. Een aspect dat samenhangt met de nierschade is de bloedstroom. Uit het bloedstroomprofiel zouden vervolgens andere parameters als de weerstand van het nierweefsel gemeten kunnen worden. Met MRI hebben wij de bloedstroom in de nierslagers gemeten bij gezonde vrijwilligers en onderzocht of deze metingen reproduceerbaar zijn. Om een nieuwe methode toe te passen is het belangrijk dat de meting uitvoerbaar, reproduceerbaar en representatief is. In de relatief kleine en beweeglijke nierslagaders blijkt de bloedstroom lastig te meten, met een beperkte reproduceerbaarheid en lijkt de methode dus niet goed bruikbaar.
Tot aan het einde van de jaren 90 was de stentplaatsing de standaard behandeling voor NAS op basis van atherosclerose (figuur). Hierbij bood de stent een betere doorgankelijkheid van het vat op lange termijn vergeleken met alleen ballon dilatatie. Echter, in een klein percentage van de patiënten kunnen ook in de stent recidief stenosen optreden. Deze kunnen worden behandeld met ballon dilatatie in de stent of plaatsing van een tweede stent. Wij onderzochten wat het effect van deze re-interventie was na een jaar. Uit onze resultaten blijkt dat op deze manier re-stenosen goed te behandelen zijn en dat na een jaar nog 75% van de vaten doorgankelijk zijn.
Voorkómen van nierfunctieachteruitgang bij patiënten met atherosclerotische nierarteriestenose
De stentplaatsing heeft bewezen een goede techniek te zijn en ook op lange termijn goede doorgankelijkheid van de niervaten te bieden. Er blijkt echter nog geen evidence te bestaan waaruit blijkt dat stentplaatsing beter is dan medicamenteuze (conservatieve) therapie, voor wat betreft de nierfunctie. Observationele studies, zonder controle groep, naar stentplaatsing zijn veelbelovend. Ondertussen staan de ontwikkelingen vanuit de farmaceutische wereld echter niet stil. Met name voor de statine (cholesterolverlagend middel) is nog veel winst te behalen.
Dit probleem vraagt om een gerandomiseerd onderzoek, om zo de kosten (feitelijke kosten, maar ook complicaties van de interventie) te wegen tegen de baten (stabilisatie of verbetering in nierfunctie). De STAR studie onderzoekt de doelmatigheid van stentplaatsing en lipiden- en bloeddrukverlagende therapie ter voorkoming van progressie van nierinsufficiëntie door atherosclerotische NAS in de nierslagader. Patiënten met een gestoorde nierfunctie (creatinine klaring <80 mL/min per 1.73 m2 lichaamsoppervlakte) en een >50% NAS op basis van atherosclerose worden ingesloten en gerandomiseerd naar behandeling met alleen medicijnen of medicijnen plus stentplaatsing in de nierarterie. De medicamenteuze therapie bestaat in beide groepen uit bloeddruk- en lipidenverlagende middelen en aspirine. Voorts worden alle patiënten geadviseerd te stoppen met roken. De patiënten worden in beide groepen vervolgd en in eerste instantie na 2 jaar vergeleken voor wat betreft hun nierfunctie. Het primaire eindpunt is gedefinieerd als een 20% achteruitgang van de creatinine klaring vergeleken met het begin van de studie. Er blijkt geen significant verschil tussen de patiënten in de stentgroep en de medicatiegroep. In de stentgroep kwamen echter ernstige complicaties voor ten gevolge van de stentplaatsing, met zelfs 3% sterfte. Er lijkt een mogelijk betere uitkomst na stentplaatsing bij patiënten met een enkelzijdige in plaats van dubbelzijdige stenose. Deze bevinding zal na een langere follow-up bevestigd moeten worden. Uit het STAR onderzoek wordt geconcludeerd dat de verbeterde medicijnen en de complicaties van de stent ervoor zorgen dat de stent geen voordeel biedt boven het geven van alleen medicijnen en dat dus een conservatieve behandeling de voorkeur heeft.
Figuur. Ernstige nierarteriestenose in de linker nierslagader met post-stenotische dilatatie (a). De stenose wordt gerevasculariseerd middels ballon dilatatie en stentplaatsing. Figuur b toont het resultaat na stentplaatsing. Angiografische follow-up met goede doorgankelijkheid van de nierslagader 6 en 18 maanden na stentplaatsing (respectievelijk figuur c en d)
Dr. L. Bax
UMC Utrecht
Promotiedatum: 29 augustus 2008
Promotoren: Prof. dr. W.P.Th.M. Mali, radioloog
Prof. dr. Y. van der Graaf, klinisch epidemioloog
Co-promotor: Dr. J.J. Beutler, nefroloog
