Voeg toe aan favorieten

Pijnlijke osteoporotische wervelinzakkingen behandeld met percutane vertebroplastiek: een overzicht

M.H.J. Voormolen, radioloog
Maurits Voormolen


 
 
* namens Werkgroep Percutane Vertebroplastiek Sint Elisabeth Ziekenhuis Tilburg: P.N.M. Lohle1, J.R. Juttmann2, W. van de Wildenberg2, H. Diekerhof3, J. de Waal Malefijt3, M.C. Schoemaker1, C.A.H. Klazen1, L.E.H. Lampmann1 
1 afdeling Radiologie; 2 afdeling Interne Geneeskunde; 3 afdeling Orthopedische Chirurgie
 
 
Inleiding
Percutane vertebroplastiek betekent letterlijk via de huid het wervellichaam verstevigen. Het primaire doel van percutane vertebroplastiek is gehele of gedeeltelijke pijnvermindering. Dit is het gevolg van de herwonnen stabiliteit van de ingezakte wervel. De indicatie voor behandeling zijn wervelinzakkingen die gepaard gaan met ernstige rugpijn ten gevolge van osteoporose, benigne werveltumoren (hemangiomen), maligne werveltumoren (osteolytische metastasen, multipel myeloom) en/of sommige traumatische wervelfracturen.
De procedure wordt overwegend onder lokale anesthesie uitgevoerd met de patiënt in buikligging. Onder röntgendoorlichting worden één of twee naalden ingebracht in het aangedane wervellichaam. Vervolgens wordt onder optimale röntgendoorlichting cement ingebracht.
Bij osteoporotische wervelinzakkingen en wervelhemangiomen is de behandeling veilig – met incidenteel gemelde complicaties (1-3%) – en effectief, met gemiddeld 90% positieve respons wat de pijn betreft. Bij primaire of secundaire maligne werveltumoren is er in 10% sprake van complicaties; het effect ten aanzien van pijn en/of stabiliteit is 70% [1-9].
Tegenwoordig worden wereldwijd vooral de pijnlijke osteoporotische wervelinzakkingen met percutane vertebroplastiek behandeld. Voor dergelijke patiënten is dit de eerste behandeling die daadwerkelijk (vrijwel) direct hun soms invaliderende rugpijn kan wegnemen. Alternatieve behandelingen zoals pijnmedicatie, kortdurende bedrust en fysiotherapie zijn slechts ondersteunend. Chirurgisch stabiliseren van de wervelbreuk is bij deze patiëntengroep meestal niet mogelijk, omdat de fixatieschroeven in de pedikels vaak geen houvast hebben in het broze osteoporotische bot. Daarnaast bestaat een groot risico van complicaties bij algemene narcose vanwege de meestal slechtere cardiopulmonale conditie van deze patiënten.
 
Historie
Al enkele decaden wordt vertebroplastiek door orthopedisch chirurgen uitgevoerd als ‘open’ procedure met als doel stabilisatie van wervellichamen. De risico’s van een open procedure en algemene narcose zijn niet gering. Met de ontwikkeling van het minimaal invasief percutaan behandelen heeft men hetzelfde resultaat als bij de open procedure, maar veel minder morbiditeit. De eerste percutane vertebroplastiekbehandeling werd in 1984 uitgevoerd door de interventioneel neuroradioloog Deramond en de neurochirurg Galibert in Amiens, Frankrijk. Het betrof de behandeling van een pijnlijk, agressief hemangioom van wervellichaam C2, dat na chirurgische laminectomie via een anterolaterale benadering werd gecementeerd. De resultaten van de eerste zeven patiënten werden in 1987 gepubliceerd [10]. Een groep uit Lyon heeft het toepassingsgebied uitgebreid met tevens behandeling van patiënten met osteoporotische wervelinzakkingen en werveltumoren op basis van morbus Kahler en metastasen [11].
Begin jaren negentig werd vanuit de VS contact gelegd met de groep uit Amiens. Vanwege het verwachte lagere complicatierisico bij osteoporotische wervelinzakkingen en de zodanig geringere kans op juridische claims, werd vooral deze groep patiënten geholpen met deze nog experimentele behandelmethode. Vanaf 1997, na de eerste publicatie met de goede resultaten van de patiënten met osteoporotische wervelinzakkingen, nam de behandeling een enorme vlucht [1,2]. Pas in 2001 zijn wij in Nederland in het Sint Elisabeth Ziekenhuis Tilburg gestart met percutane vertebroplastiek, en een jaar later volgde het Universitair Medisch Centrum Utrecht. Tot nu toe hebben wij voornamelijk osteoporotische wervelinzakkingen behandeld, met eenzelfde resultaat als in de literatuur vermeld [12].


Indicaties en patiëntselectie
In het algemeen is de indicatie voor percutane vertebroplastiek een bewezen wervelbreuk die ondanks optimale conservatieve therapie gedurende enkele weken nog steeds hevige invaliderende rugpijn geeft. Het primaire doel van percutane vertebroplastiek is pijnbestrijding. Volledig wervelhoogteherstel verkrijgt men – ook met ballonkyphoplastiek – niet, tenzij in een vroege fase wordt behandeld. Het pijnverlichtende mechanisme is het gevolg van stabilisatie van de microfracturen in het aangedane wervellichaam. Uit onderzoek is gebleken dat een lokaal chemotoxisch of thermisch effect van het cement als pijnbestrijding vrijwel te verwaarlozen is [13-15]. Deze twee neveneffecten zijn wel van voordeel bij de behandeling van werveltumoren.
In het navolgende richten wij ons zuiver op osteoporotische wervelinzakkingen. Belangrijk voor de indicatiestelling is dat rugpijn frequenter door een ander onderliggend lijden wordt veroorzaakt, zoals spierpijn, artrose, HNP of houdingsafwijkingen, dan door een wervelfractuur. De preprocedurele work-up is dan ook van groot belang. In ons ziekenhuis gebeurt de behandeling multidisciplinair, met naast betrokkenheid van de afdeling Radiologie, ondersteuning vanuit Interne Geneeskunde/Endocrinologie en Orthopedische Chirurgie.
Osteoporotische wervelinzakkingen zijn onder te verdelen in anterieur wigvormige, (bi)concave, zeldzamere posterieur wigvormige wervelfracturen en vertebra plana. De wervelfracturen treden altijd thoracolumbaal op vanaf Th5 tot L5, maar met name ter hoogte van de thoracolumbale overgang. Kenmerkend is dat het bijna altijd zuiver fracturen van het wervellichaam betreft, waarbij de achterwand van het wervellichaam en het achterste complex rond het spinaalkanaal intact blijven. Hierdoor bestaat uiterst zelden bijkomende neurologische uitval. Gewoonlijk treedt bij conservatieve therapie in enkele weken tot maanden consolidatie van de fractuur op met bijkomende pijnvermindering [16].
Bekend is dat binnen het jaar de kans op een tweede wervelinzakking 20% is [17]. Tevens bestaat er een viervoudige kans op het krijgen van een heupfractuur [18]. In ongeveer de helft van de gevallen ontstaat de wervelinzakking spontaan en in 36% na slechts een klein trauma. Door toename van de kyphosestand van de wervelkolom kan naast rugpijn ook druk op longen, maag, blaas en bekkenrand klachten veroorzaken. De dagelijkse activiteiten kunnen minder goed of niet gedaan worden. In ernstige gevallen is de patiënt immobiel en bedlegerig met alle medische en sociale gevolgen van dien [19].
                 
Figuur 1: Schematische weergave transpediculaire naaldpositionering in het wervellichaam

In Nederland leven naar schatting 800.000 mensen bekend met osteoporose. Jaarlijks krijgen 83.000 mensen boven de 55 jaar met osteoporose een fractuur, onderverdeeld in 16.000 wervelfracturen, 15.000 heupfracturen, 12.000 pols/onderarmfracturen en 40.000 overige fracturen. Boven de 55 jaar krijgt 1 op de 4 vrouwen en 1 op de 12 mannen een fractuur. De incidentie van osteoporotische wervelinzakkingen in Nederland is derhalve 16.000 per jaar. De meeste wervelbreuken verlopen zonder kliniek, slechts 40% is symptomatisch. Hiervan heeft 50% binnen zes weken geen last meer. Van de overgebleven patiënten houdt 50% chronische rugklachten en mobiliteitsproblemen. Van alle patiënten wordt 2 tot 8% in het ziekenhuis opgenomen vanwege ernstige, invaliderende rugpijn [19-21].
De indicatie voor percutane vertebroplastiek bij osteoporotische wervelinzakkingen is een bewezen wervelbreuk op röntgenfoto die ondanks optimale conservatieve therapie gedurende vier tot zes weken nog steeds ernstige rugpijn geeft. Er mag geen uitstralende (zenuw)pijn bestaan. Door druk uit te oefenen op de processi spinosi kan men differentiëren van welk wervelniveau de patiënt last heeft. Dit lichamelijk onderzoek geeft niet altijd uitsluitsel. Daarom wordt geadviseerd om een MRI-scan te maken van de wervelkolom, waarbij met T2-gewogen vetsuppressieopnamen (bijvoorbeeld een short tau inversion recovery (STIR)-sequentie) een onderscheid gemaakt kan worden tussen recent opgetreden fracturen en fracturen van oudere datum [22]. Tevens wordt de MRI-scan gebruikt om andere oorzaken voor de rugpijn uit te sluiten. Voorafgaand aan de behandeling kan men onder röntgendoorlichting het pijnlijke wervelniveau bevestigen. De belangrijkste contra-indicaties voor het verrichten van een percutane vertebroplastiekbehandeling zijn stollingsstoornissen, infecties, niet op de buik kunnen liggen en geen behandelingstoestemming van de patiënt.
Aangezien de behandeling van een osteoporotische wervelfractuur niet alleen het inbrengen van cement door de interventieradioloog betreft, maar tevens een uitgebreid klinisch voortraject van indicatiestelling en nabehandeling met medicatie en eventuele andere ondersteunende therapie behelst, behandelen wij de patiënten multidisciplinair. Een deel van de nabehandeling bestaat uit follow-up met röntgenonderzoeken en vragenlijsten op vaste tijdstippen.
 
Techniek
Voorafgaand aan de procedure wordt de patiënt geëvalueerd door de internist ter beoordeling van de algehele cardiopulmonale conditie. Het is noodzakelijk stollingsstoornissen met bloedverdunners te corrigeren. De behandeling gebeurt op de radiologieafdeling onder steriele condities op een doorlichtstatief  tijdens alternerend voorachterwaartse en zijwaartse opnamen. Na identificatie van de pedikels wordt, na plaatselijke verdoving, een botboornaald in het aangedane wervellichaam geplaatst. Bij het inbrengen moet men buiten de gebieden van het spinaalkanaal en de uittredende wortels blijven. Meestal wordt daarom de transpediculaire benadering toegepast. Een alternatieve benadering is de costovertebrale of laterale toegangsweg, vooral gekozen bij te kleine pedikels of wanneer men centraal in het wervellichaam wil uitkomen met de naald. Voor de thoracolumbale wervelkolom wordt gebruikgemaakt van naalden van 11 en 13 Gauge met een lengte van 10 of 15 cm. De naald bestaat uit een buitennaald met een scherpe punt en een binnenstilet dat verwijderd wordt na uiteindelijke positionering. Indien gewenst kan een botbiopt genomen worden. In vrijwel alle gevallen wordt via beide pedikels een naald ingebracht per aangedaan wervellichaam, zodat een gelijke verdeling van het cement in het wervellichaam kan worden verkregen. Getracht wordt om de punt van beide naalden in het centrale voorste derde deel van het wervellichaam te positioneren.
Na uiteindelijke plaatsing wordt cement via de buitennaald ingebracht. Het meest gebruikte cement is op basis van polymethylmethacrylaat (PMMA), een algemeen bekend cement bij orthopedische ingrepen. Dit cement bestaat uit een vloeibaar monomeer dat gemengd wordt met het PMMA-poeder. Om dit mengsel op röntgendoorlichting zichtbaar te maken is een radio-opaak middel toegevoegd, meestal bariumsulfaat. Pas wanneer het cement een tandpasta-achtige consistentie heeft – die na ongeveer vijf minuten wordt bereikt –, is het veilig genoeg om in te brengen in de wervel. Het cement is binnen tien tot vijftien minuten vrijwel volledig uitgehard. De totale hoeveelheid cement per wervellichaam ingebracht is minimaal 1 cc en maximaal 6 cc, afhankelijk van wervelniveau en -grootte. Uit onderzoek is gebleken dat niet het volledige wervellichaam opgevuld hoeft te worden om een pijnverlichtend effect te sorteren [23].
Bij het inbrengen van het cement kunnen de meeste complicaties optreden. De tijd om te cementeren is kort. Cementlekkage kan gemakkelijk optreden. Optimale röntgendoorlichting is essentieel bij cementeren. Het cement kan naar ruimten gaan waar het weinig schade kan aanrichten, zoals de anterolaterale paravertebrale weke delen en de tussenwervelruimten. Bij lekkage in het spinaalkanaal kan de meest gevreesde complicatie optreden: de dwarslaesie. Lekkage bij de pedikel kan zenuwwortelschade geven. Ten slotte kan cementlekkage via vertebrale venen plaatsvinden met afsluitingen van de v. cava en de v. azygos, of in het ergste geval een longembolie. Met name indien meer dan drie wervels in één sessie worden behandeld is de kans op cement- en vooral vetembolieën naar de longen groter. Direct aansluitend wordt middels een CT-scan van de behandelde niveaus de exacte positie van het cement in en eventueel rond het wervellichaam gecontroleerd, omdat sommige cementlekkages op het röntgendoorlichtbeeld en corticale onderbrekingen van met name de pedikels niet altijd zichtbaar zijn.
Na de procedure blijft de patiënt gedurende vier uur op bed liggen om het cement volledig uit te laten harden. Indien de patiënt voldoende hersteld is van de ingreep en geen complicaties zijn opgetreden, volgt dezelfde dag ontslag uit het ziekenhuis. Het effect van de behandeling is meestal direct na de procedure al merkbaar. De patiënt wordt altijd voorafgaand aan het ontslag door de fysiotherapeut in het ziekenhuis gezien en begeleid. Bij ontslag krijgen de patiënten een verwijsbrief mee voor fysiotherapie.
 
                                                                                     
Foto 1: Percutane naaldplaatsing         Foto 2: Voorachterwaartse                    Foto 3: Cement mengen    Foto 4: Cement inbrengen
onder biplane röntgendoorlichting        controle  tijdens naald plaatsing                                                          via 1 cc-spuit.
met patiënt in buikligging.                      

                                                                                                
Foto 5: Het team tijdens cementeren         Foto 6: Controle CT                         Foto 7: Cementpositie  in              Foto 8: L2 na percutane
onder röntgendoorlichting                          direct na procedure                         het wervellichaam op CT               vertebroplastiek 
 
Resultaten en complicaties
Het tijdstip van behandeling bij osteoporosepatiënten met invaliderende rugpijn door een wervelfractuur is in principe zo snel mogelijk. Aangezien het natuurlijke herstel van een wervelfractuur in de meerderheid van de gevallen vier tot zes weken duurt, wachten we deze periode meestal af. Indien de patiënt na deze periode last blijft houden, is percutane vertebroplastiek geïndiceerd. Daarnaast komt een patiënt in aanmerking voor percutane vertebroplastiek indien de inzakking progressief is, met name bij thoracale wervels. In het algemeen worden patiënten tot zes maanden na de start van de rugpijn met succes behandeld. Wanneer de rugpijn langer dan een halfjaar bestaat, is de kans op volledig pijnvrij worden geringer, maar de patiënt zal zeker pijnvermindering merken, meer mobiel zijn en reductie van pijnmedicatiegebruik melden.
Zoals eerder gemeld is 90% van de patiënten die behandeld zijn voor een pijnlijke osteoporotische wervelinzakking volledig pijnvrij of heeft duidelijk minder pijn. Binnen 24 uur kunnen de normale dagelijkse activiteiten hervat worden. Het resultaat is consistent na 15 tot 18 maanden. In 1-3% van de gevallen treden complicaties op, veroorzaakt door verkeerde patiëntselectie, verkeerde naaldpositionering, cementlekkage, bloedingen en infecties. Bij behandeling van maligne werveltumoren is het complicatiepercentage 10% [1-9]. Ter ontlasting van eventueel optredende cementlekkages moet een neurochirurg of orthopedisch chirurg beschikbaar zijn.
In een door ons verricht literatuuronderzoek naar de resultaten van percutane vertebroplastiek bij osteoporotische wervelinzakkingen vanaf 1984 tot augustus 2002 blijkt dat het effect op pijn binnen 24 uur varieert tussen de 60 en 100%, stijgend naar 78 tot 100% op lange termijn (tot vier jaar) [24]. De gemiddelde pijnscore daalt significant na behandeling. Complicaties treden alleen tijdens de procedure op en zijn vrijwel altijd zonder klinische betekenis, zoals cementlekkage naar de tussenwervelruimte. Incidenteel worden complicaties met klinisch effect gemeld, zoals een ribfractuur, pedikelfractuur, radiculopathie, longembolie, hypotensie, ritmestoornissen en allergie voor het cement. Op lange termijn werden geen nieuwe complicaties gezien. In de evaluatie van onze eerste 18 patiënten in het Sint  Elisabeth Ziekenhuis vanaf oktober 2001 tot juni 2002 hebben wij dezelfde resultaten als in de literatuur gemeld [12]. Inmiddels zijn door ons bijna 150 patiënten met 250 gecementeerde wervels met succes behandeld. De twee complicaties met klinisch gevolg bestonden uit een patiënt met een pedikelfractuur zonder neurologische uitval en een patiënt met een vasovagale reactie bij het begin van de procedure. Tot nu toe heeft zich geen blijvende schade met klinisch gevolg voorgedaan. Concluderend lijkt percutane vertebroplastiek een veilige en effectieve behandeling van rugpijn bij osteoporotische wervelinzakkingen te zijn.
 
Toekomst
De ontwikkeling van de percutane vertebroplastiek is zowel gericht op optimalisering van de technische als de klinische aspecten van de behandeling. Hierbij moet men denken aan andere soorten cement op basis van biomaterialen, verbetering van het gebruikte instrumentarium en computergeleide navigatie voor het begeleiden van de naaldplaatsing. Daarnaast richt men zich met de zogenaamde cementoplastiek op behandeling van andere gewichtdragende plaatsen, zoals het acetabulum, de femurkop en de knie. Ook wordt onderzocht in hoeverre een behandeling profylactisch uitgevoerd kan worden voordat een wervellichaam inzakking vertoont.
Naast de genoemde indicaties wordt onderzocht in welke mate andere osteolytische wervelaandoeningen zoals fibreuze dysplasie effectief behandeld kunnen worden; ook worden combinatiebehandelingen toegepast met radiofrequentieablatie en bestraling. Daarnaast is het noodzakelijk de indicatiestellingen scherper te stellen binnen de diverse aandoeningen en de plaats van ballonkyphoplastiek en andere meer invasieve behandelingen te bepalen. Prospectief gerandomiseerde vergelijkende onderzoeken moeten uitgevoerd worden om het klinische en kosteneffect van percutane vertebroplastiek te vergelijken met de huidige conservatieve standaardbehandeling. Alleen met gunstige resultaten van dergelijke studies kunnen de huidige tegenstanders van deze behandeling overtuigd worden van het voordeel van percutane vertebroplastiek bij hun patiënten.
 
Conclusie
Percutane vertebroplastiek is een minimaal invasieve techniek met een goed stabiliserend en daardoor pijnstillend effect op symptomatische wervelinzakkingen. Een alternatieve, direct op de pijnlijke wervel inwerkende therapie bij de populatie van patiënten met osteoporose is niet voorhanden. Slechts in die gevallen waar de rugpijn invaliderend en/of pijnlijk is en conservatieve therapie niet helpt, wordt percutane vertebroplastiek overwogen. Een juiste indicatiestelling, in multidisciplinair verband gesteld, bepaalt een groot deel van het succes van de therapie. Bij osteoporotische pijnlijke wervelinzakkingen is het succespercentage 90%, met slechts incidenteel optredende klinische complicaties. De meeste complicaties ontstaan door verkeerde naaldpositionering en vooral door cementlekkage. Optimale röntgendoorlichting is van essentieel belang voor een veilige procedure.
 
M.H.J. Voormolen, radioloog
Sint Elisabeth Ziekenhuis Tilburg


Literatuur
 
1.       Mathis JM, Barr JD, Belkoff SM, Barr MS, Jensen ME, Deramond H. Percutaneous vertebroplasty: a developing standard of care for vertebral compression fractures [review]. AJNR Am J Neuroradiol 2001;22:373-81.
2.       Jensen ME, Evans AJ. Mathis JM, Kallmes DF, Cloft HJ, Dion JE. Percutaneous polymethylmethacrylate vertebroplasty in the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures: technical aspects. AJNR Am J Neuroradiol 1997;18:1897-904.
3.       Deramond H, Depriester C, Galibert P, Le Gars D. Percutaneous vertebroplasty with polymethylmethacrylate. Technique, indications, and results. Radiol Clin North Am 1998;36:533-46.
4.       Barr JD, Barr MS, Lemley TJ, McCann RM. Percutaneous vertebroplasty for pain relief and spinal stabilization. Spine 2000;25:923-8.
5.       Cyteval C, Sarrabere MP, Roux JO, Thomas E, Jorgensen C, Blotman F, et al. Acute osteoporotic vertebral collapse: open study on percutaneous injection of acrylic surgical cement in 20 patients. AJR Am J Roentgenol 1999;173:1685-90.
6.       Alessi G, Fransen H, Lemmerling M, Colle H, D’Haen B, De Waele L. Percutane vertebroplastiek. Tijdschr Geneeskd 2001;57:703-9.
7.       Zoarski GH, Snow P, Olan WJ, Stallmeyer MJB, Dick BW, Hebel JR, De Deyne M. Percutaneous vertebroplasty for osteoporotic compression fractures: quantative prospective evaluation of long-term outcomes. J Vasc Interv Radiol 2002;13:139-48.
8.       Watts NB, Harris ST, Genant HK. Treatment of painful osteoporotic vertebral fractures with percutaneous vertebroplasty or kyphoplasty [review]. Osteoporos Int 2001;12:429-37.
9.       Mathis JM, Wong W. Percutaneous vertebroplasty: technical considerations [review]. J Vasc Interv Radiol 2003;14:953-60.
10.    Galibert P, Deramond H, Rosat P, Le Gars D. Note préliminaire sur le traitement des angiomes vertébraux par vertébroplastie acrylique percutanée. Neurochirurgie 1987;33:166-8.
11.    Lapras C, Dusquenel J. Percutaneous injection of methylmetacrylate in osteoporosis and severe vertebral osteolysis (Galibert’s technic). Ann Chir 1989;43:371-6.
12.    Voormolen MHJ, Lohle PNM, Fransen H, Juttmann JR, de Waal Malefijt J, Lampmann LEH. Percutane vertebroplastiek bij osteoporotische wervelinzakkingsfracturen: eerste kortetermijnresultaten. Ned Tijdschr Geneeskd 2003;147:1549-53.
13.    Belkoff SM, Maroney M, Fenton DC, Mathis JM. An in vitro biomechanical evaluation of bone cements used in percutaneous vertebroplasty. Bone 1999;25(2 Suppl):23S-26S.
14.    Belkoff SM, Mathis JM, Erbe EM, Fenton DC. Biomechanical evaluation of a new bone cement for use in vertebroplasty. Spine 2000;25:1061-4.
15.    Deramond H, Wright NT, Belkoff SM. Temperature elevation caused by bone cement polymerization during vertebroplasty. Bone 1999;25(2 Suppl):17S-21S.
16.    Levernieux J, Julien D, Caulin F. The effect of calcitonin one bone pain and acute resorption related to recent osteoporotic crush fractures: results of a double blind and open study. In: Cecchetin M, Sergre G, eds. Calcitropic hormones and calcium metabolism. Amsterdam: Elsevier;1986;171-8.
17.    Lindsay R, Silverman SL, Cooper C, Hanley DA, Barton I, Broy SB, et al. Risk of new vertebral fracture in the year following a fracture. JAMA 2001;285:320-3.
18.    Black DM, Arden NK, Palermo L, Pearson J, Cummings SR. Prevalent vertebral deformities predict hip fractures and new vertebral deformities but not wrist fractures. Study of Osteoporotic Fractures Research Group. J Bone Miner Res 1999;14:821-8.
19.    Schlaich C, Minne HW, Bruckner T, Wagner G, Gebest HJ, Grunze M, et al. Reduced pulmonary function in patients with spinal osteoporotic fractures. Osteoporos Int 1998;8:261-7.
20.    Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Tweede herziene richtlijn osteoporose. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications, 2002.
21.    Laet C de, Hout BA van, Pols HA. Osteoporosis in the Netherlands. A burden of illness study. Rotterdam: Institute for Medical Technology Assessment, 1996.
22.    Do HM. Magnetic resonance imaging in the evaluation of patients for percutaneous vertebroplasty [review]. Top Magn Reson Imaging 2000;11:235-44.
23.    Belkoff SM, Mathis JM, Jasper LE, Deramond H. The biomechanics of vertebroplasty. The effect of cement volume on mechanical behavior. Spine 2001;26:1537-41.
24.    Hendrikse CA, Kalmijn S, Voormolen MHJ, Verhaar HJJ, Mali WPThM. Percutane vertebroplastiek bij de behandeling van osteoporotische wervelinzakkingsfracturen [literatuuronderzoek]. Ned Tijdschr Geneeskd 2003;147:1553-9.