Het visitatiemodel van de NVvR 2002

Haalt u dan pas uw oude rapport weer eens uit een bureaulade of vraagt u zich af wanneer de protocollen de laatste keer zijn geüpdate? Als dat zo is, heeft de visitatie zijn doel gemist. Ook de gehanteerde methoden bij visitaties zijn niet altijd optimaal uitnodigend. Daarom ontwikkelde de commisie niet opleidinspraktijken van de NVvR een geheel nieuwe visitatiemethode; visiteren aan de hand van het INK-managementmodel. In dit artikel wordt een beeld geschetst van wat u van deze ontwikkeling kunt verwachten.

Visitaties vinden vanouds plaats bij medisch specialisten opleiders, opleidingsafdelingen en opleidingsinrichtingen in het kader van het verkrijgen of behouden van de bevoegdheid om assistent-geneeskundigen op te leiden tot medisch specialist. Deze visitaties hebben een verplichtend karakter en vinden in het algemeen eens in de 5 jaar plaats. Sedert 1989 vinden er op basis van vrijwilligheid ook visitaties plaats van niet-opleidingspraktijken, volgens het principe van ‘peer review’. Een dergelijke visitatie kan gezien worden als een gestructureerde methode om verbeterkansen op te sporen binnen de omstandigheden waaronder een collega werkt. Het uiteindelijke doel is het verbeteren van de zorg- en dienstverlening. De visitaties betreffen zowel de organisatie van de zorg als de kwaliteit van de beroepsuitoefening.


Radiologen visitatiecommissie niet-opleidingspraktijken

Peter Ophof, voorzitter, MCRZ loc. Clara
Jelle Teerstra, secretaris, Jeroen Bosch Ziekenhuis
Anton van den Biezenbos, Het Spittaal
Paul Algra, Medisch Centrum Alkmaar
Aad van den Heuvel, Refaja Ziekenhuis
Pieter van der Valk, Merwede Ziekenhuis
Astrid Donkers, bestuurslid NVvR
Martin Hendriks, adviseur, UMC-Utrecht
Per 2002: De Bruïne, Spaarne Ziekenhuis


Wat komt er aan de orde tijdens een visitatie?

De NVvR visiteert al sedert ruim tien jaar niet opleidingspraktijken. De visitatiecommissie niet opleidingspraktijken toetst en stimuleert op de huidige wijze vooral de organisatie van de beroepsuitoefening: wordt het proces beheerst, is de continuïteit en beschikbaarheid gewaarborgd en wordt er doelmatig gewerkt. Nagegaan wordt of er kwaliteits- en toetsingssystemen aanwezig zijn die ook functioneren. Een ander punt tijdens de visitaties is of geconstateerde afwijkingen ook leiden tot systematische verbeteracties. Toetsing van richtlijnen en normen speelt een beperkte rol tijdens visitaties van de NVvR. Dit komt mede door het feit dat de NVvR weinig vaststaande richtlijnen en (kwaliteits)normen kent. Wel zullen deze “normen” voor goed zorgverlenerschap en de “gouden standaarden” binnen de beroepsgroep in de loop van de jaren minder impliciet gaan worden.

Waarom is het gebruikte visitatiemodel gewijzigd?

Het gebruikte visitatiemodel opgesteld door het Platform Kwaliteit van de LSV/Orde van medisch specialisten nodigde niet erg uit om de visitatie in een leer- en groeiperspectief te plaatsen. Maatschappen geven dan ook aan dat zij de visitatie ervaren als een eenmalige actie (5 jaarlijks herhaald) waarna men overgaat tot de orde van de dag.
Verder concentreerd het oude visitatiemodel voornamelijk op de voorwaarden om goede zorg te verlenen zoals bijvoorbeeld het aantal uren bij- en nascholing, de beschikbaarheid van een bibliotheek, het hebben van protocollen. Maar wanneer een maatschap veel aandacht besteedt aan bij- en nascholing en protocollen heeft, hoeft dat nog niet te betekenen dat de dienstverlening voor patiënten en verwijzers optimaal is.

Het volgende voorbeeld illustreert dit. Vragen uit het oude visitatiemodel waren:
Is iets geregeld is? (ja/nee);·
Voorbeeld: heeft u zicht op de tevredenheid van patiënten? Ja/nee

en niet

Hoe is· het geregeld? Licht toe….
Voorbeeld: hoe is tevredenheid van patiënten?
· Wat het resultaat ervan is? en
Wat kan er verbeteren?

Zo werd bijvoorbeeld het aantal onderzoeken of verrichtingen geïnventariseerd, maar niet de wachttijden voor die onderzoeken. Of wat patiënten daar weer van vinden. In het nieuwe model kijkt men naar alles wat men georganiseerd heeft om goede zorg te bieden én naar de resultaten hiervan. En dit tevens gezien vanuit het perspectief van de patiënten, verwijzers of andere interne klanten en medewerkers.
Ook wordt er in het nieuwe model meer nadruk gelegd op de eigen analyse (zelfevaluatie) van het functioneren van de afdeling door na elk van de negen onderdelen van de vragenlijst de te vragen wat men zou willen verbeteren. Tevens wordt inzicht gevraagd in kwantitatieve gegevens over resultaten van de afdeling. Resultaten worden zowel op directe wijze (bijvoorbeeld mate van tevredenheid van medewerkers in een rapportcijfer) als op indirecte wijze (bijvoorbeeld personeelsverloop) verzameld en geanalyseerd.

Als ordeningskader tijdens de visitaties is gekozen voor het INK-managementmodel van het Instituut Nederlandse Kwaliteit. De keuze viel op dit model omdat het volledig is, goed toegespitst kan worden op de praktijkvoering van de radiologie en een sterke nadruk legt op het meten van resultaten.
Een voordeel is dat ongeveer tweederde van de ziekenhuizen het INK-model reeds gebruikt als ordeningskader of besturingsmodel. Een visitatie met het nieuwe model sluit hierdoor vaak goed aan op de in ziekenhuis gebruikte managementmethoden. Daarnaast levert de visitatie ook meer een bruikbare analyse op van de huidige situatie die als basis voor het maken van goed onderbouwde toekomstplannen kan dienen.

Wat is het INK-managementmodel?

Het INK-managementmodel is een integraal model dat de organisatie en behaalde resultaten met elkaar verbindt. Het model bestaat uit negen aandachtsgebieden. Er zijn vijf aandachtsgebieden die gaan over de wijze waarop de zaken binnen de afdeling zijn georganiseerd, vier aandachtsgebieden gaan over de resultaten van de afdeling. De beide soorten aandachtsgebieden zijn met elkaar verbonden:levert het gevoerde beleid ook het gewenste resultaat op in de zin van aantoonbare tevreden patiënten, verwijzers en medewerkers? En leiden de resultaten (of deze nu tegenvallen of niet) ook weer tot een bijsturing van het beleid?

Het INK-model is een modern en compleet managementmodel dat voor de dagelijkse praktijkvoering van de afdeling bruikbaar is. Het uitgangspunt van het INK-model is dat iedere organisatie ernaar streeft in haar eigen sector of werkterrein tot de besten te behoren. Daarvoor is inzicht nodig in waar men nu staat en wat de sterke punten en de verbetermogelijkheden van de gevisiteerde radiologieafdeling zijn. Uitgangspunt bij de beoordeling van de resultaten is dat men hierover structureel gegevens verzamelt. Deze gegevens analyseert men vervolgens in de tijd zodat ze gebruikt worden om te zien of het effect van de ingezette veranderingen ook daadwerkelijke verbeteringen opleveren.
Er wordt van radiologieafdelingen meer en meer verwacht dat er een meerjarenbeleid wordt vastgesteld dat goed onderbouwd is doordat er zicht is op de resultaten van de afdeling. Bijvoorbeeld een sterke stijging van het gemiddeld aantal Sanderspunten en het oplopen van de gemiddelde wachttijden voor onderzoeken (resultaat) kunnen een harde onderbouwing bieden voor uitbreiding van de formatie radiologen (organisatie). Aantoonbaar oplopende verslagtijden (resultaat) pleiten voor maatregelen om de secretariële afhandeling te versnellen of het proces eens kritisch door te lichten (organisatie). Het gaat steeds om de samenhang tussen organisatie en resultaat. Deze samenhang en de vraag hoe zaken te verbeteren komen steeds terug in de visitatiemethode ‘nieuwe stijl’ op basis van het INK-model.

Wat is er tot nu toe gebeurd?

De visitatiecommissie niet opleidingspraktijken heeft samen met kwaliteitsmedewerkers van het UMC Utrecht en medewerkers van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO een “vertaling” gemaakt van relevante vragen uit het oude visitatiemodel én het INK-managementmodel zodat het toegesneden is op de praktijk van radiologieafdelingen. Door het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, dat kennispartner is van het INK, is een Handleiding geschreven waarin het visitatiemodel voor een afdeling radiologie wordt toegelicht. Ook zijn alle visiteurs van de commissie niet-opleidingsklinieken getraind in de nieuwe methodiek en zijn ook de (eerste) te visiteren afdelingen uitgenodigd voor een informatiebijeenkomst.
Het nieuwe visitatiemodel wordt op dit moment in een pilot bij10 radiologieafdelingen uitgetest. Er is, los van de nieuwe ontwikkelingen, momenteel veel belangstelling bij radiologie afdelingen om in 2002 gevisiteerd te worden. Inmiddels zijn de eerste visitaties aan de hand van het nieuwe model uitgevoerd. De ervaringen tot nu toe met het model zijn positief. De visitaties leveren een goede analyse op van het huidig functioneren van de afdeling en geven inzicht in de verbetermogelijkheden. Na de pilot wordt zowel de vragenlijst als handleiding bijgesteld zodat hij voor iedereen helder en bruikbaar is.

Toekomst

De radiologische beroepsgroep staat nu voor de opgave om gezamenlijk vast te stellen wat goede maatstaven zijn om resultaten te meten. Gedacht kan hierbij bijvoorbeeld worden aan gegevens over wacht- en doorlooptijden van onderzoeken, aantal complicaties, uitkomsten van evaluaties van puncties, het % mislukte foto’s. Verder zijn gegevens over de tevredenheid van patiënten, verwijzers en ketenpartners en medewerkers van groot belang voor het verbeteren van de afdeling radiologie.
Ook biedt het model in de toekomst mogelijkheden voor het vergelijken van de afdeling met zichzelf in de tijd en kunnen onderling afdelingen vergeleken worden (benchmarken). Zo krijgt men niet alleen een beeld van de eigen stand van zaken, maar kan men zich ook spiegelen aan anderen. Deze ontwikkeling staat nu nog in de kinderschoenen. Ook wordt gezocht naar een elektronische koppeling tussen vragenlijst, aanbevelingen en verslag om de visitaties zo min mogelijk tijdsintensief te maken.
De visitatiecommissie niet-opleidingspraktijken is in samenwerking met het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO zich nu aan het oriënteren op relevante indicatoren voor het vergelijken van prestaties.

Scoren

Het INK-managementmodel hanteert een scoringsmethodiek met ontwikkelingsstadia om de huidige stand van zaken en (bij bijvoorbeeld hervisitatie) vooruitgang te laten zien. De huidige situatie wordt gevisualiseerd in de vorm van een profielschets of een ‘spinnenweb’ van de afdeling. Het betreft de volgende ontwikkelingsstadia. Het eerste stadium is dat van activiteit-georiënteerd waarbij primair de aandacht voor het directe vakinhoudelijk werk op de voorgrond staat (fase I). In het volgende stadium (proces-geörienteerd (fase II)) is er naast de professionele kant tevens aandacht voor organisatorische zaken van de afdeling om goede zorg te verlenen. Men bekijkt kwaliteit meer vanuit het perspectief van de patiënt en de verwijzer. Gedacht kan worden aan aandacht voor een goede logistiek op de afdeling, korte wachttijden, informatie en voorlichting, snelheid van de verslaglegging etc. De volgende fase is de systeemgeoriënteerde fase. In deze fase staat het functioneren van de afdeling radiologie niet centraal maar denkt men vanuit de zorgprocessen in het ziekenhuis waarbij de onderlinge samenwerking tussen afdelingen en medisch specialisten van cruciaal belang is (bv opzetten van mammapoli’s). In het keten georiënteerde stadium kijkt men over de muren van het ziekenhuis en houdt men rekening met ketenpartners zoals huisartsen. Het laatste ontwikkelingsstadium is dat van totale kwaliteit waarin men duidelijk boven de andere radiologieafdelingen uitsteekt en men excellente prestaties levert.

Wat levert dit alles op?

In de eerste plaats geeft het gevisiteerd worden een prikkel om met de maatschap en de afdeling gezamenlijk kritisch stil te staan bij de waan van alle dag. Vaak is het de stimulans om weer even de puntjes op de i te zetten of om plannen voor verbeteringen te maken. Het invullen van de vragen lijst op zich is al een ‘zelfevaluatie’; duidelijk wordt wat wel en niet geregeld is en of eigenlijk wel duidelijk is wat de resultaten zijn van de inspanningen. De visitatie leidt tot inzicht in het huidige functioneren dit om te komen tot verbeteringen in de zorgverlening. Na de visitatie ontvangt de maatschap een verslag met zo concreet mogelijke aanbevelingen voor verbetering. Het biedt dus een prima basis voor het op te stellen jaar- of beleidsplan. Doordat de visitatiecommissie die de maatschap bezoekt altijd uit twee collegae bestaat, kunnen er daarnaast ook wederzijds vakinhoudelijke tips worden uitgewisseld. Wanneer de visitatie periodiek herhaald wordt en er binnen twee opeenvolgende visitaties actief gewerkt wordt aan het realiseren van de aanbevelingen kan men spreken van systematische kwaliteitsverbetering.

In het bedrijfsleven heeft systematisch kwaliteitsbeleid tot ongekende product en productiviteitsverbeteringen geleid en tot een evident concurrentievoordeel. In de gezondheidszorg is deze drang tot systematisch verbeteren van kwaliteit van eigen handelen veel minder ontwikkeld.
Zoals de Hoofdinspecteur voor de Volksgezondheid Kingma, afgelopen zomer in de landelijke dagbladen liet publiceren, sterven jaarlijks zo’n 6000 Nederlanders onnodig door medisch handelen. Aannemelijk is dat de hoeveelheid niet-dodelijke schade hier een veelvoud van is. Kwaliteitsbeleid, en met name de procesbeheersing, heeft in het bedrijfsleven tot een ongekende reductie aan fouten en verbetering van producten geleid. Ook al zijn de zegeningen van de moderne gezondheidszorg dan misschien minder groot. We moeten de schade zo beperkt mogelijk houden.

De visitatiecommissie niet-opleidingspraktijken van de NVvR hoopt dat de keuze voor het nieuwe visitatiemodel eraan bijdraagt dat kwaliteitsbeleid de aandacht krijgt die het verdient. De Amerikanen noemen dit wel “the next new modality in radiology”. Naast conventioneel, echo, CT en MR verdient de organisatie van de zorg de grootst mogelijke aandacht. Want als alle inspanningen ten spijt de foto’s en het verslag niet, of niet op tijd, of onder de verkeerde omstandigheden ter bestemder plekke komen, is alles voor niets geweest.


Auteurs:
Martin Hendriks, Voorzitter van Visitatiecommissie niet opleidingspraktijken NVvR 1997-2001
Marlou van Beneden, senior adviseur Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, programma BEREIK en INK
Mirella Minkman, adviseur Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, programma DOORBRAAK en Auditing & Visitatie (INK)


Meer informatie:
M.J. Hendriks, radioloog UMC Utrecht
Heidelberglaan 100
Postbus 85500
3508 GA Utrecht
Tel : 030-2506689
e-mail: M.J.Hendriks@rrn.azu.nl