Standpunt NVvR screening

Screenende Total Body Scans

De Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR) heeft in de afgelopen jaren in toenemende mate te maken gekregen met het thema van screenende total body scans. Internationaal neemt wervende reclame voor screenende beeldvormende onderzoeken toe en komen meer aanbieders op de markt. Hoewel het aantal aanbieders in Nederland nog beperkt is, gaat de trend ook in ons land op, met name door uitgebreide mogelijkheden in de naburige landen.
Commerciële bedrijven die screenend onderzoek aanbieden, zijn gebaat bij het geven van positieve informatie aan potentiële klanten en spelen vaak in op de angst voor ziekten bij gezonde mensen. Hierbij wordt dan gerefereerd aan een betere overlevingskans bij vroege detectie van ziekten en een gerust gemoed na een onderzoek dat geen afwijkingen aan het licht brengt.
De NVvR maakt zich zorgen om de eenzijdige belichting van screenende beeldvorming gericht op klantenwerving en heeft met dit stuk tot doel een meer evenwichtig beeld te geven van de vóór- en nadelen van deze onderzoeken. Het standpunt van de vereniging kan dienen als leidraad voor haar leden. 

Nut van beeldvormend onderzoek

In de laatste decennia heeft de beeldvorming van het menselijke lichaam zich in snel tempo ontwikkeld. Geavanceerde technieken als Computer Tomografie (CT), Magnetische Resonantie Imaging (MRI) en sinds enkele jaren ook Positron Emissie Tomography (PET) gecombineerd met CT (PET-CT) zijn niet meer weg te denken uit de moderne geneeskunde. Deze technieken worden na zorgvuldige overweging ingezet om bij klachten en symptomen van een patiënt een ziekte te bevestigen of uit te sluiten. De mate van zekerheid waarmee een beeldvormend onderzoek een bepaalde ziekte kan aantonen of uitsluiten speelt een grote rol bij het aanvragen van dergelijk onderzoek. Internationaal wordt de mate van zekerheid per onderzoekstechniek en per ziekte in uitgebreide studies onderzocht bij specifieke patiëntengroepen. Desondanks blijft de interpretatie van verkregen beelden zelfs bij zieke patiënten vaak lastig.
Internationaal is geen enkele studie gepubliceerd die het nut van screenende total body scans heeft bewezen, noch wat betreft levensverlenging, noch wat betreft kosteneffectiviteit. Voor geen enkele scantechniek is de mate van zekerheid van het aantonen of uitsluiten van ziekten in de gezonde populatie bekend. Data die bewijst dat screenend onderzoek met CT, MRI of PET-CT veilig en effectief is bestaat niet en deze technieken hebben internationaal geen goedkeuring gekregen voor toepassing in de screenende setting, met name niet door de Amerikaanse FDA (Food and Drug Administration).
 
Mogelijke positieve aspecten
Door gebrek aan (inter-)nationale studies is de effectiviteit van screenende total body scans niet bewezen en kan nog niet worden gesteld dat deze vorm van diagnostiek nuttig is. Echter, een positief effect op de levensverwachting of kosteneffectiviteit is net zo min uitgesloten. Het is dan ook niet ondenkbaar dat vroege detectie van ziekten -zoals bijvoorbeeld vormen van kanker- door deze screenende beeldvorming bereikt kan worden, eventueel na juiste voorselectie van klanten. Dit zou een positief effect op de prognose / overleving kunnen hebben.
 
Mogelijke negatieve gevolgen
Door de toepassing van screenende total body scans zonder validatie middels onderzoek naar de testeigenschappen, zoals boven besproken, zijn er belangrijke mogelijke negatieve gevolgen van het ondergaan van dergelijk onderzoek. De belangrijkste hiervan zijn:

Fout positieve uitslagen
Deze uitslagen hebben vaak tot gevolg dat onterecht nader onderzoek wordt gedaan, zowel niet-invasief als invasief, met de risico’s en kosten van dien (denk aan bloeding of infectie na punctie/biopt of zelfs een onnodig operatie). Een ander belangrijk gevolg is onterechte onrust bij de klant/patiënt.

Fout negatieve uitslagen
Kunnen leiden tot een valselijk gevoel van geruststelling, waardoor patiënten ondanks symptomen niet (op tijd) naar een arts gaan voor behandeling. Ze waren immers ‘gezond’.

Positieve uitslagen, die echter nooit klachten veroorzaakt zouden hebben
Niet ieder ziekteproces schrijdt met dezelfde snelheid voort. Sommige ziektes (denk aan prostaatkanker bij mannen op hoge leeftijd) leiden nooit tot symptomen of klachten. Behandeling van deze ziektes is absoluut niet nuttig, maar heeft mogelijk wel behandelingscomplicaties (inclusief overlijdensrisico bij onnodige OK’s).
 
Een rekenvoorbeeld ter illustratie van bovenstaande effecten[i]:
Een ziekte heeft een prevalentie van 1%. De test die wordt gebruikt heeft een sensitiviteit van 95% en een specificiteit van 90%. Als 100.000 personen worden gescreend met deze test voor betreffende ziekte, dan zijn er 950 waar-positieve en 9.900 fout-positieve uitkomsten. De ratio waar-positief op fout-positief is dan dus 1:10. Voor ieder juist gestelde diagnose, zijn er dus 10 patiënten die onterecht van de ziekte worden verdacht en onnodig vervolgonderzoek of ingrepen zullen ondergaan, met eventuele schade van dien.
 
Naast deze algemene punten is er bij gebruik van CT en PET-CT voor screening nog het additionele en mogelijk schadelijke effect van het gebruik van röntgenstraling. Met name bij PET-CT is de stralingsdosis hoog, maar ook bij een CT-onderzoek kan de dosis – afhankelijk van de gekozen scanparameters –  meerdere keren de jaardosis van de natuurlijke achtergrondstraling bedragen. Bij frequente screening van dezelfde persoon zal dit in toenemende mate een reëel gevaar opleveren in de zin van mogelijke tumorvorming. Echter ook de gemiddelde stralendosis per hoofd van de bevolking loopt hierdoor op.

Standpunt NVvR

De Nederlandse Vereniging voor Radiologie is van mening dat voldoende wetenschappelijk bewijs ontbreekt voor het rechtvaardigen van screenend beeldvormend onderzoek in de gezonde populatie met behulp van CT, MRI en PET-CT.
De NVvR is bezorgd over de mogelijke nadelige gevolgen van dergelijk onderzoek voor gezonde personen. Toename van ongerustheid, onnodige follow-up en behandeling met eventuele risico’s en gevolgen van dien zijn hierbij verreweg het belangrijkst. Ook de onnodige stijging van de kosten van de gezondheidszorg is een nadelige ontwikkeling.
De NVvR pleit dan ook voor het toepassen van beeldvorming in door tussenkomst van een onafhankelijke arts goed geselecteerde bevolkingsgroepen. Hierdoor stijgt de prevalentie van de ziekte in de testgroep en daardoor ook de diagnostische waarde van de test.

Mede naar aanleiding van de consultatiebijeenkomst inzake 'health checks' op 21 april 2015 op het ministerie van VWS, wil de Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR) haar standpunt, om de Wet op bevolkingsonderzoek met betrekking tot health checks niet af te schaffen, nogmaals onder de aandacht brengen.

Destijds is een wet tot stand gekomen om spelregels te definiëren voor het doen van bevolkingsonderzoeken (WBO). Op grond van maatschappelijke veranderingen wordt de vraag gesteld of de WBO nog aan zijn doel beantwoordt. De uit de maatschappij opstijgende wens tot meer zelfbeschikking en de waarde die de minister hecht aan vroegopsporing, zijn in dit kader ook uiterst relevant.

De NVvR heeft oog voor het argument van zelfbeschikking en realiseert zich terdege dat het aanbieden van deze checks mondiaal een maatschappelijke ontwikkeling is. Desondanks is zij van mening dat de inhoudelijke argumenten zwaarder wegen.

Met betrekking tot 'total body scans' dient het beleid zich te richten op een zorgvuldige afweging van de voor- en nadelen van het vrijgeven van dergelijke 'screenende' onderzoeken. Het gaat dan om de mogelijke gezondheidswinst voor het individu versus de risico's en onnodige kosten voor de individuele burger en voor de maatschappij als geheel. Voor preventief medisch onderzoek met behulp van beeldvorming zoals de 'total body scan', geeft het in maart 2015 verschenen rapport van de Gezondheidsraad Doorlichten doorgelicht: gepast gebruik van health checks, deze afwegingen uitstekend weer.

Alles overwegende onderschrijft de NVvR dan ook volledig de conclusies van de Gezondheidsraad om het zonder meer vrijgeven van 'total body scans' en afschaffen van de WBO met betrekking tot deze techniek sterk te ontraden.

Zie ook: Rapport Gezondheidsraad 2015 'Doorlichten doorgelicht: gepast gebruik van health checks'

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

[i] CT screening: a trade-off of risks, benefits, and costs. M.G.M. Hunink and G.S. Gazelle. Journal of Clinical Investigation, 2003; 111:1612-1619
 
Tevens gebruikt voor totstandkoming van deze notitie:
 
1.      EPA document (mei 2003). NSW Department of Environment and Climate Change, Australia.  http://www.environment.nsw.gov.au/radiation/ctbodyscans.htm 
2.      FDA. Whole Body Screening Using CT, (standpunt FDA oktober 2005). http://www.fda.gov/cdrh/ct/
3.      FDA Brochure: Full-Body CT Scans: What you need to know.  (april 2003) http://www.fda.gov/cdrh/ct/ctscansbro.html
4.      The Royal Australian and New Zealand College of Radiology (RANZCR). Total Body CT Screening endorsed (mei 2002). http://www.ranzcr.edu.au/documents/detail.cfm?ophileEntry=1096&ophileLib...
5.      RANZCR Whole Body Scans (juli 2002) http://www.ranzcr.edu.au/documents/detail.cfm?ophileEntry=1095&ophileLib...